Wortelcariës kan pas ontstaan indien er blootliggende worteloppervlakken aanwezig zijn. Preventie van wortelcariës begint dan ook bij het voorkómen van het terugtrekken van het tandvlees.

Belangrijk hiervoor is een zorgvuldige mondhygiëne en naleving van het fluoride-basisadvies. De richtlijn preventie van wortelcariës is bedoeld voor tandartsen en mondhygiënisten.

Dit advies voor de preventie van wortelcariës is bedoeld voor tandartsen en mondhygiënisten. Het advies bevat inhoudelijke aspecten van de voorlichting en preventieve handelingen die door de zorgverlener kunnen worden verricht. Het advies is opgesteld door het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis.

Inhoud:
1. Uitgangspunten van het advies
2. Probleembeschrijving
3. Primaire preventie
4. Secundaire preventie
5. Toelichting bij de voorgestelde maatregelen
6. Advies voor mensen met een overkappingsprothese en mensen die niet meer in staat zijn tot zelfzorg
Literatuur
Tabellen 1 t/m 3

1. Uitgangspunten van het advies
Het advies is gebaseerd op twee uitgangspunten. Ten eerste is het advies zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijke informatie. De adviezen zijn waar mogelijk voorzien van een merkteken (A, B of C) dat inzicht geeft in de wetenschappelijke zwaarte van het advies.
– A-advies: is gebaseerd op tenminste één gerandomiseerd en gecontroleerd klinisch experiment als onderdeel van een hoeveelheid literatuur van in het algemeen goede kwaliteit en consistentie, dat gericht is op de specifieke aanbeveling.
– B-advies: is gebaseerd op de beschikbaarheid van goed uitgevoerd klinisch onderzoek, maar geen gerandomiseerde gecontroleerde klinische experimenten beschikbaar zijn over het onderwerp van aanbeveling.
– C-advies: is gebaseerd op bewijs afkomstig uit relevant laboratoriumonderzoek, rapporten van commissies van experts of op meningen en/of klinische ervaring van gerespecteerde autoriteiten.
Een tweede uitgangspunt was een prioritering van zelfzorg boven professionele zorg indien beide vormen van zorg even effectief en efficiënt zouden zijn.

Het advies heeft een format gekregen dat onderscheid maakt tussen primaire en secundaire preventie. Daarbinnen worden opeenvolgende adviezen gegeven. De meest effectieve maatregel of maatregelen staan voorop. Deze hebben doorgaans ook de beste wetenschappelijke onderbouwing. Vervolgens worden alternatieve maatregelen voorgesteld, voor het geval de eerste optie onvoldoende resultaat biedt. De vervolgadviezen zullen in het algemeen minder wetenschappelijke steun vinden.

Tot slot wordt een aantal bijzondere maatregelen aangegeven ten aanzien van twee bijzondere patiëntengroepen.

2. Probleembeschrijving
Naarmate de leeftijd vordert, neemt de kans op terugtrekken van de gingiva toe, als gevolg van parodontale aandoeningen en parodontale behandelingen. Het gevolg is dat voorheen door gingiva en bot bedekte tandworteloppervlakken bloot worden gesteld aan het mondmilieu, waardoor kans op wortelcariës ontstaat.
Het aantal carieuze vlakken ten gevolge van wortelcariës is moeilijk te bepalen omdat de reden van restauratie niet vast gesteld kan worden. Het varieert echter tussen de 5 en circa 14 % (Kalsbeek et al., 1998). Ook is er weinig epidemiologisch onderzoek in Nederland naar de wijze waarop wortelcariës kan worden voorkomen. Aangetoond is dat 72 procent van de volwassenen twee jaar na parodontale behandeling één of meer carieuze en/of gerestaureerde worteloppervlakken heeft (Keltjens; 1988). In Zweden werd bij 50 procent van volwassenen twee jaar na parodontale behandeling wortelcariës gevonden ondanks uitgebreide voor- en nabehandeling door tandarts en mondhygiënist (Ravald en Birkhed, 1992).
Het merendeel van de nieuwe wortelcariës werd waargenomen op de buccale vlakken, gevolgd door de mesiale, distale en linguale vlakken (Emilson et al., 1988). In de onderkaak werd wortelcariës meestal buccaal aangetroffen en in de bovenkaak dikwijls palatinaal en approximaal.

3. Primaire preventie
Wortelcariës kan pas ontstaan indien er blootliggende worteloppervlakken aanwezig zijn. Preventie van wortelcariës begint dan ook bij het voorkómen van gingivarecessie. Belangrijk hiervoor is een zorgvuldige mondhygiëne en naleving van het fluoridebasisadvies. Tandarts en mondhygiënist moeten bovendien zoveel mogelijk iatrogene risico’s en schade voorkomen.
Verder zijn in principe de mogelijkheden voor preventie van wortel- en krooncariës voor een groot deel gelijk, omdat de etiologie overeenkomt. Preventie van wortelcariës dient echter nog intensiever te zijn dan die voor krooncariës, gezien de geringere weerstand van het worteloppervlak tegen demineralisatie en de relatief hoge pH waarbij demineralisatie zou kunnen optreden. Dit geldt zowel voor de maatregelen die door de patiënt als door de tandarts genomen moeten worden.

4. Secundaire preventie
Als de primaire preventie onvoldoende bescherming biedt, kan worden overgegaan tot secundaire preventieve maatregelen. Deze zijn onderverdeeld in groepen van adviezen waarbij het de voorkeur heeft deze in de volgorde van presentatie te doorlopen. Men zou pas moeten overgaan tot een volgende groep van adviezen als de voorgaande groep niet voldoende resultaat heeft opgeleverd. Voor mensen met een overkappingprothese en mensen die niet meer in staat zijn tot zelfzorg zijn specifieke maatregelen geïndiceerd. Bij de advisering ten aanzien van de maatregelen dient men zich in alle gevallen de (financiële) implicaties te realiseren en duidelijk te maken aan de patiënt.

De eerste reeks van adviezen in de secundaire preventie zijn:

1. Bevorder zorgvuldige mondhygiëne met fluoridetandpasta (Nyvad en Fejerskov, 1986; Lynch en Bayson, 2001) (graad A) en therapietrouw aan het fluoridebasisadvies. Zorg ervoor dat de risicoplaatsen ook daadwerkelijk door de fluoridetandpasta bereikt worden.

2. Indien zorgvuldige reiniging niet mogelijk is tengevolge van ondersnijdingen in de caviteit, moeten deze voorzichtig worden gecontoureerd (Billings et al., 1985) (graad A)

3. Breng lokale fluorideapplicatie aan na scaling en planing (graad C)

4. Mogelijk is de secretiesnelheid van het speeksel verlaagd (graad A). Deze dient gemeten te worden en de oorzaak van de verminderde secretiesnelheid dient te worden opgespoord. De behandelaar dient in dit geval een preventief behandelplan op te stellen gebaseerd op extra fluoride en speekselstimulatie.

Bij onvoldoende resultaat van voorgaande maatregelen kan men overgaan tot:

5. Aanvullen van (zelf)zorg met dagelijks (0,05% NaF=250ppm F) fluoride spoelen (Wallace et al., 1993) (graad B)

6. Aanbrengen van fluorideapplicatie met Duraphat (Keltkens, 1988) voor niet voor spoelvloeistof toegankelijke locaties (graad B);

7. Dentine-adhesieven (Grogono en Mayo, 1994) (graad C)

Bij onvoldoende resultaat van bovenstaande adviezen kan men overgaan tot:

8. Het aanvullen van zelfzorg met wekelijks spoelen met 0,12 of 0,2 % chloorhexidine (graad C)

9. Het drenken van hulpmiddelen voor proximale reiniging in 0,12 of 0,2 % chloorhexidine (graad C)

Bij onvoldoende resultaat van bovenstaande adviezen kan men overgaan tot:

10. Chloorhexidine-behandeling met EC 40 of 1% gel (graad C).

5. Toelichting bij voorgestelde maatregelen
Ad 1.
In eerste instantie moet hierbij gedacht worden aan de kwaliteit en niet aan de kwantiteit van mondhygiëne. Het lijkt niet verstandig om mensen die cariësrisico hebben vanwege teruggetrokken tandvlees vaker dan tweemaal per dag de tanden te laten poetsen, omdat daarmee het risico van verdere terugtrekking van het tandvlees wordt vergroot.
De kwaliteit van de mondhygiëne verbeteren, betekent veelal site-specific reinigen. Dikwijls is de patiënt zich onvoldoende bewust van het feit dat door het terugtrekken van het tandvlees nieuwe risicoplaatsen voor cariës zijn ontstaan, en heeft hij zijn poetsgewoonten onvoldoende aangepast aan de nieuwe situatie. Het nieuwe blootliggende tandweefsel op de oorspronkelijke plaats van de gingiva wordt onvoldoende gereinigd. Soms is de vorm van de borstel niet geschikt om risicoplaatsen te bereiken. Een andere tandenborstel of een elektrische tandenborstel kan dan uitkomst brengen.

Wanneer proximale reiniging nodig is, dient het juiste hulpmiddel gekozen te worden. Indien men proximaal reinigt om cariës te voorkomen moet men gebruik maken van fluoridetandpasta. Dit kan door de mond niet te spoelen tussen het borstelen en de proximale reiniging of door eerst tandpasta (met de vinger) aan te brengen in de proximale ruimte. Gecontroleerd moet worden of deze procedures niet te abrasief zijn.

Het kan zijn dat de handigheid van een patiënt zo sterk is afgenomen dat de handtandenborstel niet meer effectief gebruikt kan worden. Ook dan kan de elektrische tandenborstel uitkomst bieden. Het is echter in sommige gevallen ook mogelijk om de handtandenborstel aan te passen.

Ad 3.
Er is geen onderzoek naar noodzaak of effect van het appliceren van een geconcentreerde fluorideoplossing na scalen en rootplanen. Axelsson et al (1991) hebben wel het positieve effect laten zien van elke 2 à 3 maanden scalen en rootplanen, gevolgd door professionele reiniging met een fluoridehoudende polijstpasta. De controlegroep ontving echter in het geheel geen behandeling, zodat geen uitspraak is te doen van het geïsoleerde effect van de fluoridebehandeling.
Er zijn echter argumenten om te veronderstellen dat het appliceren van fluoride nuttig is. Tijdens het scalen en rootplanen zal de buitenste fluoriderijke laag van de tand beschadigd worden. Herstel hiervan lijkt een zinnige zaak. Bovendien kan na scalen en rootplanen een (pseudo)pocket reduceren, waardoor ‘nieuw’ tandmateriaal aan de mond wordt blootgesteld. Dit nieuwe tandmateriaal is gevoelig voor demineralisatie en moet beschermd worden. Dat kan onder meer door het lokaal aanbrengen van fluoride.
Een punt ter overweging is of het scalen en rootplanen wel altijd nodig is. De tandarts of mondhygiënist zou dit zorgvuldig af moeten wegen. Daarnaast kan overwogen worden Teflon instrumentarium te gebruiken, waardoor mogelijk minder beschadiging optreedt.

Ad 4.
Een onverwacht veranderd cariësbeeld is veelal een indicatie dat de secretiesnelheid van het speeksel verlaagd is. Om hier meer zekerheid over te krijgen moet worden gecontroleerd of het fluoridebasisadvies wordt nagevolgd. Daarnaast dient een anamnese te worden afgenomen over eventueel medicijngebruik (zo ja, welke medicijnen?), over eventuele chronische en auto-immuun ziekte en over eventuele bestraling in het hoofd-halsgebied.
Secretiesnelheden van het speeksel kunnen gemeten worden door gedurende 5 minuten alle speeksel op te vangen dat wordt geproduceerd. De referentiewaarden zijn > 0,25 ml/min voor ongestimuleerde speeksel en > 0,75 ml/min voor gestimuleerd speeksel. Indien de speekselsnelheid te laag is dan is het de taak van de behandelaar om de oorzaak te (laten) opsporen en een preventief behandelplan op te stellen.
Indien alleen de ongestimuleerde speekselsecretie te laag is, bestaat de preventie uit 4 fluoridemomenten per dag (zie ad 5) en het stimuleren van de speekselvloed door maximaal 5x per dag gedurende maximaal 5 minuten te laten kauwen op een suikervrije kauwgom.
Indien bovendien de gestimuleerde speekselvloed is verlaagd, kunnen additionele fluorideapplicaties worden overwogen met 1% neutrale natriumfluoride-gel met een frequentie van 1x per maand, 1x per week of 1x per 2 dagen afhankelijk van de ernst
Mocht de speekselvloed niet meer te stimuleren zijn dan kunnen speekselsubstituten worden gebruikt.

Ad 5.
Voor aanvullende individuele fluoridemaatregelen adviseert het Ivoren Kruis in het Fluoride-advies de fluoridefrequentie te verhogen tot maximaal vier maal per dag, door middel van bijvoorbeeld:
1. Een of twee keer additioneel poetsen met fluoridetandpasta
2. Het gebruik van fluoridetabletjes
3. Het gebruik van fluoridespoelvloeistoffen
Voor de preventie van wortelcariës wordt het gebruik van fluoridespoelvloeistoffen geadviseerd boven de andere maatregelen, omdat er onderzoek is naar het effect van deze maatregelen. Extra poetsen is niet aan te raden, omdat extra poetsen het terugtrekken van het tandvlees en daarmee het ontstaan van risicoplaatsen kan bevorderen. Effecten van het gebruik van fluoridetabletjes ter preventie van wortelcariës zijn niet onderzocht.

Ad 7.
De mogelijkheden om met dentine-adhesieven wortelcariës te voorkomen zijn slechts in vitro geëxploreerd. Grogono en Mayo (1994) brachten Scotchbond Multi-Purpose aan op wortels, waarna de preparaten werden geïncubeerd in een demineralisatie-systeem. Na 70 dagen was geen demineralisatie opgetreden in de worteloppervlakken.

Ad 8, 9 en 10.
Er zijn tegenwoordig veel vormen waarin chloorhexidine wordt toegepast in de tandheelkunde voor de preventie van tandcariës. Er is echter weinig onderzoek naar het effect van chloorhexidine op de preventie van wortelcariës. Er is één onderzoek naar het effect van EC40 (Keltjens, 1988) en één onderzoek naar het effect van wekelijks spoelen met 0,12 % chloorhexidine (Powell et al., 1999) op de incidentie van wortelcariës.
Onderzoek van Keltjens (gerandomiseerd en gecontroleerd klinisch experiment) laat geen significant verschil zien tussen het effect van Duraphat en Duraphat gemengd met Chloorhexidine (een prototype van EC40). Ook Powell et al. (1999) konden eveneens in een gerandomiseerd en gecontroleerd klinisch experiment niet aantonen dat wekelijks spoelen met 0,12% chloorhexidine beschermde tegen wortelcariës.
Reductie van krooncariës is aangetoond met EC40 (Fennis-Ie, 1998), met 1% chloorhexidinegel (Zickert et al., 1982; Gisselsson et al., 1988; Lindquist et al., 1989) met Cervitec als sealants (Bratthall et al., 1995; Joharji en Adenubi, 2001). Effect met EC40 en 1% chloorhexidinegel werd slechts verkregen bij kinderen met meer dan 106 mutans streptokokken per ml speeksel en een hoge cariësactiviteit.
Er zijn aanwijzingen dat deze resultaten bij krooncariës niet van toepassing zijn op wortelcariës. Van Strijp (1996) toonde aan dat hoewel het aantal mutans streptokokken krachtig werd onderdrukt door een chloorhexidinebehandeling, onderliggend dentine niet werd beschermd.

6. Advies voor van mensen met een overkappingprothese en mensen die niet meer in staat zijn tot zelfzorg
Wanneer wortelcariës zich voordoet bij mensen met een overkappingprothese en/of mensen die niet meer in staat zijn tot zelfzorg, dienen specifieke oplossingen te worden gezocht.

Mensen met een overkappingsprothese
De pijlerelementen onder een overkappingprothese worden gemakkelijk carieus en het parodontium raakt snel ontstoken. Door de ongunstige positie worden deze elementen niet bereikt door speeksel, vindt er geen fysiologische reiniging plaats. Een bijkomende complicatie is dat veel van de betreffende patiënten in ieder geval in het verleden weinig interesse toonden voor gebitsbehoud.
Mensen met een overkappingsprothese dienen goed geïnformeerd te worden over de complicaties van wortelcariës. Een eerste vereiste voor preventie is een optimale dagelijkse reiniging. Daarnaast kan een dagelijkse applicatie van een fluoridegel of een chloorhexidinegel plaatsvinden. Aannemende dat de patiënt met fluoridetandpasta poetst, zal veelal de keus vallen op chloorhexidine. Bovendien beschermt chloorhexidine ook het parodontium, terwijl dit nauwelijks door het fluoride beschermd wordt. De patiënt kan de gel zelf appliceren door een druppeltje gel aan te brengen in iedere uitsparing voor een pijlerelement in de overkappingprothese. De overkappingprothese wordt ingedaan en gedurende 30 minuten gedragen. Daarna kan de prothese (en de mond) gespoeld worden. Geeft de chloorhexidineapplicatie teveel bijwerkingen (branderig gevoel of erosie van de gingiva), dan kan de applicatietijd verkort worden (Keltjens en van Os, 1994). De prothese dient zelf ook gereinigd te worden en dient bij voorkeur ‘s nachts niet gedragen te worden. De zachte weefsels hebben eveneens verzorging nodig.

Mensen die niet meer in staat zijn tot zelfzorg
Indien iemand niet meer in staat is tot zelfzorg, zal mantelzorg of professionele geïnstitutionaliseerde zorg deze functie moeten overnemen. Hoe dit het beste kan gebeuren is sterk afhankelijk van de individuele situatie. De tandarts en mondhygiënist moeten echter een adviserende en stimulerende rol spelen.

Literatuur
Axelsson P, Lindhe J, Nystrom B.On the prevalence of caries and periodontal disease. Results of a 15-year longitudinal study in adults. J Clin Periodontol 1991;18:182-191

Billings RJ, Brown LR, Kaster AG. Clinical and microbiologic evaluation of contemporary treatment strategies for root surface dental caries. Gerodontics 1985;1:20-27

Bratthall D et al. A study into prevention of fissure caries using an antimicrobial varnish. Int Dent J 1995;45:245-254

DePaola PF. Caries in our aging population: what are we learning. In: Bowen WH en Tabak LA (eds). Cariology for the nineties. Rochester, NY: University of Rochester Press, 1991

Emilson C-G, Klock B, Sanford CB. Microbial flora associated with presence of root surface caries in periodontally treated patients. Scand J Dent Res 1988;96:40-49

Emilson C-G, Ravald N, Birkhed D. Effects of a 12-month prophylactic programme on selected oral bacterial populations on root surface with active and inactive carious lesions. Caries Res 1993;27:195-200

Fennis-Ie Y. Prevention and early diagnosis of occlusal caries. Proefschrift KUNijmegen, 1998

Gisselsson H et al. Effect of professional flossing with chlorhexidine gel on approximal caries in 12- to 15-year-old schoolchildren. Caries Res 1988;22:187-192.

Grogono AL, Mayo JA. Prevention of root caries with dentin adhesives. Am J Dent 1994;7:89-90.

Jensen ME, Kohout F. The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. J Am Dent Assoc 1988;117:829-832

Johansen E, Papas E, Fong W, Olsen TO.. Remineralization of carious lesions in elderly patients. Gerodontics 1987;3:47-50.

Joharji  RM en Adenubi JO. Prevention of pit and fissure caries using an antimicrobial varnish: 9 month clinical evaluation. J Dent  2001;29:247-254.

Kalsbeek H, Truin GJ, van Rossum GMJM, van Rijkom HM, Poorterman JHG. Trends in caries prevalence in Dutch adults between 1983 and 1995. Caries Res. 1998;32:160-165

Kashani H et al. Effect of NaF-, SnF2-, and chlorhexidine-impregnated birch toothpicks on mutans streptococci and pH in approximal dental plaque. Acta Odontol Scand 1998;56:197-201.

Keltjens. HMAM. Microbiology and preventive treatment of root surface caries. Proefschrift KUNijmegen, 1988.

Keltjens HMAM , van Os JH. Duurzame nazorg en behandeling van complicaties. In: KalkW, Battistuzzi PGFCM, Käyser AF (red). De Overkappingsprothese op natuurlijke pijlerelementen en implantaten. Diagnostiek en behandeling. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994.

Leske G, Ripa L, Forte F, Varma A. Clinical trial of the effect of daily mouthrinsing on root caries . J Dent Res 1988;67:171

Lindquist B et al. Efcet of different caries preventive measures in children highly infected with mutans streptococci. Scand J Dent Res 1989;97:330-337.

Loveren C van. Preventie. Hoofdstuk 14. In Geriatrische Tandheelkunde problematiek van ouder worden en mondgezondheid. Red dr C. de Baat; prof.dr.W. Kalk. Bohn Stafleu Van Loghem. Houten/Diegem, 1999.

Lynch E, Baysan A. Reversal of primary root caries using a dentfrice with a high fluioride content. Caries Res 2001;35:60-64.

Nemes J, Banoczy J, Wierzbicka M, Rost M. Clinical study on the effcet of AmF/SnF2 on exposed root surfaces. J Clin Dent 1992; 3:51-53.

Nyvad B,  Fejerskov O. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J Dent Res 1986;94:281-284

Powell LV, Persson RE, Kiyak HA, Hujoel Ph P. Caries prevention in a community-dwelling older population. Caries Res 1999:33:333-339.

Ravald N, Birkhed D. Prediction of root caries in periodontally treated patiens maintained with different fluoride programmes. Caries Res 1992;26:450-458

Retief DH, Wallace MC, Bradley EL. Incidence of root caries in an urban geriatric population on a 36-month preventive program. Caries Res 1990;24:423

Van Palenstein Helderman WH, van der Weijden GA.  Mondhygiëne. In: Van Loveren C en Van der Weijden GA (eds.) Preventieve Tandheelkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Log-hum, 1996:157-186.

Van Strijp AJP. Bacterial colonization and degredation of dentine- an in situ study. Proefschrift ACTA, 1996.

Ueberschar M, Gunay H. Root caries incidence with regular use of AmF/SnF2 mouth rinse. Dtsch Zahnartzl Z 1991;46:566-568.

Wallace MC et al. The 48-month increment of root caries in an urban population of older adults participating in a preventive dental program. J Public Health Dent 1993;53:133-137.

Van der Weijden GA, Timmerman MF, Reijerse E,  Mantel  MS, van der Velden U. The effectiveness of an electronic toothbrush in the removal of established plaque and treatment of gingivitis. J Clin Periodontol. 1995;22:179-82.

Zickert I et al. Effect of caries preventive measures in children highly infected with the bacterium Streptococcus mutans. Arch Oral Biol 1982;27:861-868.

Tabellen